خبيرطبيREPORT
| رقم القضية: C363477 |
خبير طبي
دكتوركريستيناMD
أستاذ مشارك في الطب النفسي مدير عيادة الكيتامين لعلاج الاكتئاب كلية الطب بجامعة هارفارد
مستشفى ماساتشوستس العام بوسطن، ماساتشوستس
رئيس الأطباء
الدكتورة بادماجا ميدا
28 أغسطس 2025
الفهرس
تقرير من إعداد الدكتورة كريستينا كوسين، طبيبة 12
السيرة الذاتية، الدكتورة كريستينا كوسين، دكتوراه في الطب 20
خبيرالاختيار
قامت اللجنة الطبية التابعة لـ TELADOC بتحليل الحالة والملفات الطبية المرفقة بنموذج الإفراج من أجل تحديد الوثائق الهامة اللازمة لإتمام عملية إصدار رأي طبي شامل.
تعليقاتعلىmedical
وقد اعتبر أن القضية موثقة بشكل كافٍ لإصدار تقرير رأي طبي متخصص.
السريريhasاللجنةreviewلديهcase
| دكتورCristinaكريستينا |
ملخصمنHistory
رجل يبلغ من العمر 34 عامًا لديه تاريخ من القلق الشديد والاكتئاب الحاد مع ضغوط شخصية ومهنية، تم علاجه باستخدام عقار Esketimine. وهو الآن يبحث عن رأي خبير بشأن نفس الموضوع.
السببل
هذا رجل يبلغ من العمر 34 عامًا بدأ يعاني من قلق شديد، ومزاج سيئ، وأرق، وإرهاق، وسرعة الانفعال منذ الأسبوع الذي بدأ في 28 أبريل. في ذلك الوقت، كان يعاني من ضغوط شديدة بسبب مشاكل متعلقة بالعمل، بما في ذلك مشاكل مالية وانفصاله عن شريكته. لم يعد قادرًا على التركيز أو أداء مهامه. لم يسبق له أن عانى من القلق أو الاكتئاب في الماضي. استشار طبيبًا نفسيًا في 16 مايو 2025. بدأ على الفور في تناول عقار Brintellix الذي يقل احتمال أن يسبب أي هياج، كما بدأ في تجربة عقار Vyvance أو Ritalin. تمت مراجعته في العيادة مرة أخرى في 16 يونيو 2025. لم يشعر سوى بتحسن طفيف مع هذه الأدوية، بل وراودته أفكار انتحارية.
ثم بدأ في تناول أريبيبرازول لتثبيت مزاجه، لكن ذلك لم يفيده أيضًا. بعد أسبوع، تقرر أنه مناسب للعلاج بالإسكيتامين. مع تناول هذا الدواء، بدأ في التحسن. تابع العلاج لمدة شهرين، إلى جانب العلاج النفسي.
يتم حالياً إعطاؤه جرعة صيانة من عقار إسكيتامين.
طبيتقاريرInvestigations
في
يبدو أنه قد تحسن بشكل ملحوظ بفضل العلاج حتى الآن، وأصبح قادراً على التركيز جيداً وأداء مهامه في العمل، على الرغم من أنه لا يقول إنه عاد إلى حالته الطبيعية. لا يواجه أي مشاكل في العمل. تحسن مزاجه، ولم يعد يشعر بالقلق. تحسن نومه وشهيته بشكل كبير.
الماضيطبي
يعاني حاليًا من كسر في إصبع القدم مع جلطة دموية، وبدأ في تناول عقار Apixaban منذ يومين..
الحساسية
المخدرات
مكمل L-Theanine 100-200 مجم في بروتوكول Esketamine-
جراحي
الأسرةالتاريخ:
التاريخ الاجتماعي:
لديه أصدقاء وعائلة داعمين.
لم يدخن قط ولا يشرب الكحول ولد ونشأ في ألمانيا
الطول: 194 سم الوزن: 94 كجم
مؤشر كتلة الجسم: 25
النظام الغذائي: نظام غذائي صحي متنوع ومتوازن.
التمارين الرياضية: ممارسة أنشطة بدنية منتظمة متنوعة.
(يرجى الاطلاع على القسم 3 أدناه)
أسئلةإلى
التشخيص&&
- مقاوم للعلاجdepression
إسكيتامينMonotherapy
- العلاج الأحادي
- هل تعتبر الإسكيتامين آمناً وفعالاً في هذا السياق بناءً على الأدلة الحالية؟
إرشاداتvs.مقابل
- عندما توسع الهيئات التنظيمية (FDA، EMA) نطاق الموافقة على علاج مثل الإسكيتامين، كيف يجب على الأطباء أن يوازنوا بين ذلك وبين المعايير التقليدية المتمثلة في “فشل اثنين من مضادات الاكتئاب” الواردة في المبادئ التوجيهية؟
- هل تغير الموافقة المحدثة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) التعريف السريري لـ
“الاستخدام القياسي” للإسكيتامين؟
المريضOutcome
- بناءً على ملاحظات العلاج، هل أظهر المريض تحسناً سريرياً بعد تناول الإسكيتامين؟
- استمرارية الرعاية وسلامة المرضى
- في رأيك كخبير، هل الوصول المتواصل إلى الإسكيتامين أمر بالغ الأهمية للحفاظ على سلامة المريض ومنع تدهور حالته؟
- كفاية السجلات المقدمة
تقريربواسطةDr,MD
ملخصمنhistory:
شكراً لطلبكم رأيي وتوصياتي بشأن حالة هذا المريض، وهو رجل يبلغ من العمر 34 عاماً ولديه تاريخ من الاكتئاب والقلق الحادين، ويتم علاجه حالياً باستخدام الإسكيتامين. وهو يبحث عن رأي ثانٍ من خبير للمساعدة في تحديد التشخيص وخطة العلاج لأعراضه المستمرة.
من المهم التأكيد على أن انطباعي يستند فقط إلى الوثائق التي قدمت لي، ولم تتح لي فرصة فحص المريض مباشرة.
دعوني أولاً ألخص التاريخ بإيجاز.
لا يوجد لدى المريض أي تاريخ سابق لأي حالة مثل الاكتئاب أو القلق، ولا يعاني من أي حالة طبية مهمة، ولا يوجد لديه تاريخ في تعاطي المواد المخدرة. بدأ الاكتئاب بشكل مفاجئ في أبريل 2025، وربما كان ذلك مرتبطًا بضغوط العمل والحياة. بدأ بتناول جرعة منخفضة من فورتيوكسيتين مع منبه، مما أدى بعد شهر إلى تحسن طفيف ولكن تفاقم الأفكار الانتحارية، ثم جرب أريبيبرازول، غير واضح ما إذا كان بمفرده أو كعلاج مساعد، لفترة قصيرة جدًا. في هذا الوقت، بدأ في تناول الإسكيتامين وبعد شهرين تحسن بشكل ملحوظ. التوصية في هذه المرحلة هي الاستمرار في استخدام الإسكيتامين. تجدر الإشارة إلى أنه لم يتم إجراء مراجعة مفصلة لاستبعاد اضطرابات أخرى مثل الوسواس القهري أو تاريخ من الصدمات أو اضطراب ما بعد الصدمة وما إلى ذلك، كما لم يكن هناك أي تاريخ عائلي أو وصف أكثر شمولاً للوضع الاجتماعي والشخصي.
التشخيص&&
مقرonعلىdoesالpresentationالمريضforالسجلات،(TRD)يفعلtrialed,الand
تعريف TRD المستخدم في الدراسات البحثية هو من الناحية الفنية دورتان من العلاج بمضادات الاكتئاب.أنهيforكافيةduration,لwouldجرعةasوatالمدة،antidepressantأثناء الممارسة السريرية
مختلفالفصول الدراسية.isإنهunderlineهوareمهمshorterإلىweeksتسطيرconsideredأن
في رأيك كخبير، هل يمكن إنشاء TRD دون انتظار فشل متعدد؟antidepressantمضاد للاكتئابالمحاكماتisإذاandهناك
مرة أخرى، لن أركز على مصطلح “TRD”، فقد كان الاكتئاب حادًا وكان بحاجة إلى علاج مكثف، كما يحدث أحيانًا في حالات الطوارئ. تمت الموافقة على استخدام الإسكيتامين لعلاج الأفكار الانتحارية الحادة، وهذا مؤشر مستقل عن تشخيص TRD. يتطلب تعريف TRD أكثر من محاولتين فاشلتين.
إسكيتامينMonotherapy
for TRD. In your opinion, is the use ofالعلاج الأحاديaccepted medical standards?
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35416105/
4 أسابيع، مع متابعة مفتوحة لمدة 3 أشهر (https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2836115
افعلyouأنتsafeتعتبرinإسكيتامينbased
يعتبر الإسكيتامين آمناً نسبياً، على الأقل خلال فترة مراقبة مدتها حوالي 5 سنوات، ويمكن أن يكون فعالاً على نسبة متغيرة من المرضى المصابين بالاكتئاب الشديد (بين 35 و60٪). في حين أن لدينا بيانات أمان لمدة 30 و 40 عامًا للعديد من مضادات الاكتئاب الأخرى المعتمدة من الدرجة الأولى، إلا أننا لا نملك ما يعادلها بالنسبة للإسكيتامين.
إرشاداتvs. Regulatory
عندماregulatoryتنظيميEMA)وكالاتfor(FDA،suchEMA)guidelines?
غالبًا ما يكون هذا قرارًا معقدًا. قد يقرر الطبيب في حالة معينة أن العلاج يجب أن يجرب في وقت مبكر، بسبب شدة الحالة أو رغبة المريض، ولكن قد لا يكون ذلك ميسورًا من الناحية المالية (على سبيل المثال، قد يكون العلاج مكلفًا للغاية ولا يغطيه التأمين)، أو صعب من الناحية اللوجستية (بسبب السفر أو الالتزام بالوقت)، كما في هذه الحالة، ما إذا كان يجب مواصلة العلاج المكلف في العيادة بدلاً من تجربة علاج أرخص بكثير يمكن تناوله في المنزل. في حالات أخرى، هناك معضلة أخلاقية، على سبيل المثال ما إذا كان يجب تجربة علاج أحدث مع مخاطر محتملة قد تكون نادرة وغير معروفة تمامًا قبل العلاجات التي تنطوي على بعض الآثار الجانبية القابلة للعكس ولكن لها سجل طويل من السلامة.
تصبح المعضلة أكثر صعوبة في حلها بعد الأزمة، عندما يتعين على المرء اتخاذ قرار بشأن الصيانة طويلة الأجل.
هلtheالapprovalمحدثclinicalإدارة الغذاء والدواء الأمريكية
ل
من المحتمل أن نشهد تحولًا في استخدام الإسكيتامين بحيث لن يكون من الضروري وصف مضادات الاكتئاب معه، ويمكن استخدامه بسهولة أكبر في حالات الميل الحاد إلى الانتحار. ومع ذلك، لا يزال من غير الواضح كيف ستتطور تغطية التأمين، وهذا يؤثر بشكل كبير على نهج الأطباء في الولايات المتحدة على وجه الخصوص. علاج الإسكيتامين مكلف للغاية، وتميل شركات التأمين إلى التوصية بتجربة البدائل الأرخص أولاً قبل الموافقة على تغطيته. هناك عامل آخر وهو نقص البيانات حول الآثار الجانبية الخطيرة المحتملة للعلاج طويل الأمد، مما يدفع الأطباء إلى التوصية بالعلاجات الأولية التي لدينا بيانات حول سلامتها على مدى فترات زمنية طويلة جدًا وفي مئات الآلاف من الحالات.
4 المريض
مقرonعلىnotes,الpatientالعلاجimprovement
تشير الملاحظات إلى تحسن كبير، خاصة في المزاج والتركيز والقلق والنوم والشهية. من المحتمل أن الأفكار الانتحارية قد تحسنت أيضًا، ولكن لم يتم وصف ذلك بشكل جيد. يمكن أن تعطي درجة مقياس الشدة تمثيلًا أفضل للأعراض المتبقية، ولكنها لم يتم تضمينها.
هلdiscontinuingإيقافclinicalإسكيتامينrisksبعدsymptoms,سريري
في هذه المرحلة، الأمر غير واضح. يمكن أن تزول العديد من نوبات الاكتئاب تلقائيًا بعد 3 إلى 12 شهرًا، كما أن اتباع مسار جيد من العلاج السلوكي المعرفي يمكن أن يساهم أيضًا في تحسن مستقر. في حالة النوبة الاكتئابية الكبرى الأولى في العمر، يوصى بمواصلة تناول مضادات الاكتئاب القياسية لمدة 6-9 أشهر ثم تقليل الجرعة تدريجيًا لمراقبة ما إذا كان هناك انتكاسة خلال 2-3 أشهر التالية. في 30-40٪ من الحالات، لا يحدث انتكاس بعد 5 سنوات.
لا تتوفر لدينا بيانات مماثلة عن الإسكيتامين في المرضى الذين يعانون من النوبة الأولى والذين يعانون من مقاومة منخفضة للعلاج. الخيارات المتاحة هي
- أثناء العلاج بالتداخل بين الإسكيتامين ومضاد للاكتئاب قياسي مثل البوبروبيون، أقل احتمالاً للتسبب في آثار جانبية جنسية أو تبلد الحواس، وربما يساعد في تخفيف الأعراض المعرفية، ثم بعد 1-1.5 شهر، محاولة زيادة الفترة الفاصلة بين علاجات الإسكيتامين بهدف التخفيف التدريجي منه. ثم الاستمرار في تناول البوبروبيون لمدة 6-9 أشهر.
- الاستمرار في تناول الإسكيتامين مع محاولة زيادة الفاصل الزمني تدريجياً، على سبيل المثال كل أسبوعين لمدة شهرين وهكذا دواليك.
- محاولة التوقف عن تناول الإسكيتامين – هناك احتمال كبير أن يؤدي ذلك إلى الانتكاس في غضون شهر، على الرغم من صعوبة حساب هذا الاحتمال نظراً لأن هذه هي المرة الأولى التي تصاب فيها بالاكتئاب.
الاستمراريةofمنPatient
فيyourالخاص بكisخبيرtoرأي،forهوsafetyدون انقطاعdeterioration?
أعتقد أن التوقف المفاجئ عن تناول الإسكيتامين دون خطة محددة من المرجح أن يتسبب في تدهور الحالة، ويمكن تقليل جرعة الإسكيتامين تدريجياً بمرور الوقت بمجرد ظهور بديل آخر.
علاج مضاد للاكتئاب فعال وجيد التحمل ، أو تم تباعد علاجات الإسكيتامين ببطء دون انتكاس إلى اكتئاب حاد
افعلyouأنتwithholdingموافقcoverageأنtreatment placesالاحتجازatأوrisk?
كما ذكرت أعلاه، أعتقد أن هناك خطرًا كبيرًا من الانتكاس إذا تم إيقاف الإسكيتامين فجأة دون التخفيف التدريجي الحذر أو الانتقال إلى طريقة علاج أخرى.
الكفايةof Provided Records
أ.مقرtheعلىandالalreadyنفسيyouتقاريرsufficientوcontinuationالعلاجtreatmentملاحظاتaccessبالفعلyearsمقدم،medical
لا أعتقد أن السجلات الطبية للفترة التي سبقت ظهور الأعراض ستكون مفيدة جدًا في تحديد خطة الرعاية. على سبيل المثال، إذا كان المريض قد عانى من نوبات اكتئاب متعددة في الماضي، فإن خطر الانتكاس السريع يزداد ويجب توخي مزيد من الحذر عند التوقف المفاجئ عن العلاج المفيد.
محددتوصياتthe
ثانيopinionرأيTRD
فكر في التخفيف التدريجي. في حالة الانتكاس، يجب أن يستمر العلاج لمدة عام آخر.
بعضمنalternativeالIبديلcouldخططbupropionكماorأناfluoxetineالمذكورthenقبلof
أمحاكمةTMSمنstimulation),TMSgood(عبر الجمجمة)andمغناطيسيsustainedالتحفيز)،symptoms.
بشكل عام
العلاج بالإسكيتامين سريع وعادة ما يكون جيد التحمل، ولكنه على المدى الطويل يكون مرهقًا (زيارة لمدة ساعتين كل أسبوع) ومكلفًا، كما أن الآثار الجانبية المحتملة على المدى الطويل غير معروفة تمامًا.
محاولةtoإلى
يمكن أن تكون العلاج السلوكي المعرفي مفيدًا للغاية في تعلم كيفية إدارة التوتر وظروف الحياة وتقليل خطر الانتكاس في المستقبل.
المراجعالعلاج
كنديالشبكةMoodلTreatmentsالمزاجClinicalوtheالقلقAdultsالعلاجاتDepressive
القسم3.Treatments
القسم 4. علاجات التحفيز العصبي.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27486154/
https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.20241177
والأسئلة التي لم تتم الإجابة عليها سانجاي ج. ماثيو، دكتوراه في الطب، ونيكولاس مورفي، دكتوراه في الفلسفة المجلة الأمريكية للطب النفسي المجلد 182، العدد 3
آمل أن تكون هذه الاقتراحات مفيدة لرعايتك. مع خالص التقدير،
كريستينا كوسين، دكتورة في الطب
برنامج الاكتئاب السريري والبحثي مستشفى ماساتشوستس العام
One Bowdoin Square، الطابق السادس 02114 بوسطن، ماساتشوستس
الهاتف 617-726-6421
المنهج الدراسيالسيرة الذاتية،Cristinaدكتور
| دكتورCristinaكريستينا |
التعليم:
| 1997 |
ما بعد الدكتوراه
| 1997 – 20012004 – 20062006 – 2010 |
أكاديمي
| 2001 – 20032010 – 20142014 – 20202020 – حتى الآن |
مستشفىأوInstitution
| 2015 – حتى الآن |
الترخيصو
| 2006 – حتى الآن | |
التكريمو
| 2015 – 2021 |
محترف
الرابطة الأمريكية للطب النفسي
الجمعية الأمريكية لعلم الأدوية النفسية السريرية جمعية الأطباء الإيطاليين
الجمعية الإيطالية للطب النفسي جمعية الطب النفسي البيولوجي
أحدث المنشورات: (لديه أكثر من 96 منشوراً أكاديمياً تمثلأحدثها مذكورة أدناه)
- ساكوراي هـ، جاين فـ، فوستر سـ، بيدريلي بـ، ميشولون دـ، فافا مـ,كوزين
- Jha MK، Fava M، Minhajuddin A، Chin Fatt C، Mischoulon D،كوزين
- كوزينC
- أنغ ي. س.، برودر ج. إ.، كيلب ج. ج.، رذرفورد أ.، ألشولر د. م.، بيشتل ب.، ويب ك. أ.، كارمودي ت.، فافا م.كوزين
- Sydnor VJ، Lyall AE، Cetin-Karayumak S، Cheung JC، Felicione JM، Akeju O، Shenton ME، Deckersbach T، Ionescu DF، Pasternak O،كوزين سي
- كوزينC
